بیماری منیر، از تشخیص تا درمان

بیماری منیر چیست؟ بیماری منیر اختلالی در گوش داخلی است که سبب دوره های سرگیجه، وزوز گوش، احساس پری یا فشار در گوش و کم شنوایی نوسانی می شود. در یک حمله معمول از بیماری منیر ممکن است ابتدا پری در گوش، نوسان در شنوایی یا تغییر در وزوز گوش قبل از حمله را مشاهده کنیم. حمله منیر به طور کلی سبب سرگیجه شدید چرخشی( حسی شبیه به چرخ و فلک افقی)، عدم تعادل، تهوع و استفراغ و همچنین کاهش شنوایی حاد می شود.

میانگین حمله در بیماری منیر حداقل 2 تا 4 ساعت است. بعد از حمله شدید در بیشتر افراد انگار بدنشان خالی کرده و باید چندین ساعت بخوابند. مقدار زیادی تغییرپذیری در مدت زمان و علائم وجود دارد. بعضی افراد ممکن است شوک های کوتاهی تجربه کنند، یا بعضی ناتوانی در ایستادن را تجربه کنند. یک نوع غیر معمول یک "دست نامرئی" است، به گونه ای که فرد احساس می کند به جلو هول داده می شود، حساسیت زیاد به محرک بینایی نیز رایج است، در طول حمله نیستاگموس(حرکت چشم ها) وجود دارد. یک نوع خطرناک از بیماری منیر نیز ممکن است سبب سقوط فرد شود( علت تخریب مکانیکی اندام های اتولیت گوش داخلی اتریکول و ساکول می باشد).

دوره های منیر ممکن است به صورت خوشه ای( دسته ای) اتفاق بیافتد.بدین صورت که چندین حمله ممکن است در یک محدوده کوتاهی از زمان اتفاق بیافتد، با این حال ممکن است بین حمله ها چندین سال طول بکشد. در مدت زمان بین حملات اکثر افراد هیچ گونه علامتی ندارند یا ممکن است عدم تعادل و وزوز ملایمی داشته باشند.

بیماری منیر معمولا از زمان شروع محدود به یک گوش می باشد، اما با گذشت زمان ممکن است هر دو گوش را درگیر کند. اینکه چند درصد احتمال دارد گوش دیگر نیز درگیر شود در مطالعات مختلف درصدهای متفاوتی گزارش شده ولی معمولا احتمال کم است. در بیشتر موارد کم شنوایی به صورت پیشرونده بوده یعنی با مرور زمان و تکرار بیشتر حملات میزان کم شنوایی بیشتر می شود. معمولا در ابتدا فرکانس های پایین درگیر می شود و با مرور زمان بقیه فرکانس ها نیز درگیر می شود.

 

بیماری منیر، علت چیست؟

منشا بیماری منیر در حال حاضر مورد بحث است. در حالی که در گذشته احساس می شد مشکل هیدروپس آندولنفاتیک مسئول بیماری است. رایج ترین نظریه در حال حاضر این است که هیدروپس به جای اینکه ضرورتا مسئول علایم باشد، یک نشانه از بیماری منیر است.

اندیشه قدیمی درمورد منیر:

رایج ترین نظریه این است که  حمله حاد بیماری منیر ناشی از نوسان فشار مایع در گوش داخلی است. لابیرنت غشایی حاوی آندولنف است، در هیدروپس این غشا می تواند مثل یک بالون وقتی فشار افزایش یابد، متسع شود. دلیل این امر می تواند انسداد مجرای آندولنفاتیک یا باریکی از بدو تولد باشد.

اندیشه های اخیر در مورد منشا منیر:

هیدروپس در همه اشخاص با منشا بیماری منیر دیده نشده است. علاوه بر آن هیدروپس در تعداد خیلی بالاتری از افراد دیده شده است که هیچ گونه علائم بیماری منیر در آنها دیده نشده است. بنابراین از لحاظ منطقی باید چیزی بیشتر از یک هیدروپس ساده در منشا منیر نقس داشته باشد. اخیرا توجه ها به سمت عملکرد ایمنولوژیک ساک آندولنفاتیک رفته است. بیماری خودایمنی که ممکن است نقش زیادی در بیماری منیر داشته باشد.

در یک کلینیک سرگیجه در شیکاگو آمریکا حدود 25 درصد بیماران منیری بیماری خود ایمنی تیروئید داشتند.

میگرن ممکن است دلیل مواردی از بیماری منیر باشد. میگرن از منیر رایج تر است. میگرن ممکن است سبب علائمی شود که با بیماری منیر هم پوشانی داشته باشد یا در بعضی موارد ممکن است حتی برابر باشد.

در بیشتر موارد در بیماری منیر علت ناشناخته است. علت هایی مثل عفونت ویروسی گوش داخلی، آسیب به سر، زمینه ارثی و آلرژی ممکن است علت منیر باشد.

 

چه آسیبی توسط منیر انجام می شود؟

 

1. مرگ سلول مویی:

اندیشه رایج این است که تکرار حملات منیر سلول های مویی در گوش داخلی را از بین می برد. این یک پروسه آرام در طول سالهاست، اما به طور رایج نتیجه اش کم شنوایی حسی عصبی یک طرفه است. سلول های مویی حلزون نسبت به سیستم وستیبولار به نظز حساس تر هستند در صورتی که سلول های مویی وستیبول به نظر برگشت پذیر هستند. اما همچنین یک زوال آرام در سلول های مویی وستیبول در گوش آسیب دبده در تست کالریک در موارد با سابقه بیشتر از 15 سال دیده شده است.

 

2.تغییرات مکانیکی در گوش داخلی:

تخریب مکانیکی گوش داخلی همچنین با اتساع اتریکول و ساکول به خوبی به عنوان یک یافته پاتولوژیک شناخته شده است. این تخریب مکانیکی ساختارهای گوش داخلی ممکن است نتیجه اش شروع مزمن آرام بی ثباتی(عدم توازن) باشد، bppv نیز ممکن است از عوارض گسیختگی سیستم لابیرنت غشایی باشد.

به نظر می رسد بیماری منیر می تواند به سلول های مویی و فیبر عصبی در انسان آسیب بزند.

 

بیماری منیر، شیوع؟

در مطالعات مختلف درصدهای متفاوتی در مورد شیوع بیماری منیر گزارش شده است تفاوت شاید مربوط به نحوه و سختی در تشخیص یا شیوع متفاوت آن در جمعیت های مختلف باشد. در مطالعاتی در آمریکا شیوع 0.2 درصدی گزارش شده است. در مطالعات دیگر در آمریگا 200 نفر در هر 100.000 نفر گزارش شده است. با این حال دکتر هاین مدیر کلینیک سرگیجه و تعادل در شیکاگو آمریکا معتقد است که شیوع بیماری منیر کمتر است و تشخیص اشتباهی که برای منیر داده می شود بیشتر از تشخیص صحیح آن است. تجربه من نیز در مورد بیماری منیر با نظز دکتر هاین نیز یکی است و در عمل شیوع بیماری منیر خیلی کمتر از آن چیزی است که مردم انتظار دارند! قطعا تشخیص اشتباه سایر اختلالات سیستم وستیبولار به اسم منیر سبب شدهاست که شیوع بالایی برای آن در نظر گرفته شود در بالین با بیمارهای مواجه هستیم که برای آنها تشخیص منیر در نظر گرفته شده است در صورتی که هیچ کدام از علائم منیر را ندارد و در نهایتد به تشخیص bppv  می رسیم.

بیشتر افراد منیری سنی بیشتر از 40 سال دارند. از لحاظ جنسیتی شیوع منیر بین آقایان و خانمها برابر است.

 

در شکل زیر سن تشخیص بیماری منیر در مرکز شنوایی و سرگیجه شیکاگو را می بینیم ( رنگ آبی خانم و رنگ قرمز آقا ) تقریبا میزان شیوع در خانم ها و آقایان برابر است( بعضی سن ها خانم ها بیشتر بوده). همانطور که می بینیم بیشترین سن تشخیص سن 60 سالگی بوده و پیک آن میانسالی به بالا بوده است.

بیماری منیر، تشخیص چگونه انجام می شود؟

تشخیص بیماری منیر بر اساس ترکیبی از مجموعه علائم ( معمولا سرگیجه دوره ای و اختلال شنوایی) می باشد. تست شنوایی یکی از مهمترین تست ها در تشخیص منیر است، الگوی رایج کم شنوایی در ابتدا افت فرکانس های پایین است که با مرور زمان فرکانس های زیر و میانی درگیر می شود، همانطور که گفتیم این شایع ترین الگو می باشد و صرورتا همه موارد به این شکل نیست و ممکن است در ابتدا افت فرکانس های زیر نمایان شود. و با مرور زمان و تکرار حملات افت شنوایی بیشتر می شود.

تشخیص افتراقی منیر گسترده است و باید از سایر اختلالاتی مصل فیسچول پری لنف، لابیرنتیت عود کننده، میگرن وستیبولار، بدشکلی های مادرزادی گوش، سفلیس و بیماری lyme، تومورهایی از قبیل آکوستیک نوروما، و حتی سکته در anterior inferior cerebellar artery افتراق داده شود.

پروسه تشخیص شامل تست ادیومتری، VNG ، VHIT , VEMP و MRI( تست MRI در تشخیص منیر خیلی کم اثربخش است) وچندین تست خون(تست خون همیشه انجام نمی شود) می باشد. در مورد تست ECOCHG  بحث وجود دارد ولی ممکن است کمک کننده باشد. هر چند بهترین تشخیص برای بیماری منیر بر اساس تست های فوق در حین حمله بیماری منیر داده می شود ولی در بین حملات ممکن است تمامی تست های فوق نرمال باشند. در حمله حاد منیر در تست VNG  نیستاگموس افقی می بینیم که جهت آن ممکن است به سمت گوش درگیر یا به دور از آن باشد.در تست VHIT نیز ممکن است کاهش بهره یا ساکادهای اصلاحی ببینیم.  همچنین در تست ادیومتری بخصوص در ابتدای بیماری کم شنوایی نوسانی ممکن است باشد و در بین حملات شنوایی نرمال باشد، بیماری منیر بدون حضور کم شنوایی نمی تواند تشخیص داده شود. در مواردی که فرد احساس فشار در گوش داشته باشد تست ECOCHG می تواند فشار بالا را نشان دهد و به تشخیص کمک کند. پس برای تشخیص صحیح منیر حتما باید فرد جندین حمله داشته باشد و توصیه می کنیم فرد چندین مرتبه تست بدهد بخصوص در فاز حاد تا بتوانیم به تشخیص دقیق و قطعی برسیم.

لازم به ذکر است تست های تخصصی سرگیجه و تعادل برای تشخیص بیماری منیر در مرکز سرگیجه و تعادل اسپین خرم آباد انجام می شود.

 

بیماری منیر، درمان؟

به طور کلی می توان گفت در بیماری منیر بر خلاف سایر سرگیجه ها با منشا گوش بهترین درمان برای آن دارو درمانی و مدیریتآن می باشد. در صورتی که در سایر اختلالات وستیوبولار توانبخشی به خوبی و بهتر از دارو به درمان کمک می کند. 

داروهایی که برای یک جمله حاد بیماری منیر استفاده می شود، شامل:

• Meclizine
• Lorazepam
• Promethazine
• prochlorperazine
• ondansetron
• Dexamethason

چگونه یک حمله حاد بیماری منیر مدیریت می شود؟

در طول یک حمله حاد منیر بیمار باید سعی کند بر روی یک سطح صاف دراز بکشد و تا جایی که امکان دارد بدون حرکت باقی بماند، چشمهایش باز و سعی کند بر روی یک یک شی ثابت تمرکز کند. بیمار سعی کند سریع آب ننوشد چون احتمال دارد استفراغ بکند. تا پایان حمله سعی کند بدون حرکت بماند، بعد از فروکش کردن حمله فرد معمولا احساس خستگی می کند و نیاز دارد تا جند ساعت بخوابد. اگر استفراغ و تهوع ثابت بماند و فرد نتواند تا 24 ساغت آب دریافت کند توصیه می شود حتما با پزشک مشورت نمایید، تا داروی ضد تهوع تجویز کند. lorazepam و clonazepam به طور رایج به عنوان داروی سرکوب کننده سیستم وستیبولار استفاده می شوند. در صورتی که compazine , phenergan یا ondansetron به طور رایج به عنوان داروی ضد تهوع استفاده می شوند.

داروهایی که بین حملات منیر استفاده می شود

• triamterine
• moduretic
• acetazolamide
• Benzodiazepines ( clonazepam , lorazepam , diazepam, quazepam )

-آنتی هیستامین ها

( meclizine , دیفن هیدرامین ) آنتی هیستامین هایی که به سمت مغز عبور نمی کنند استفاده نمی شوند چونکه کارایی ندارند( مثل لراتادین، سیتریزین، fexofenadine)

 

- داروهای بلاک کننده کانال کلسیم

( verapamil , nimodipine , سیناریزین و فلوناریزین)

 

- استروئیدها

دگزامتازون، پردنیزولون، متیل پردنیزولین

 

سرکوب کننده های دستگاه ایمنی

این داروها به ندرت استفاده می شود و شامل Methotrexate , استروئید، Enbrel

 

-مصرف بتاهیستین به صورت روزانه نیز ممکن است به بیمار کمک کند. تزریق داخل پرده جنتامایسین در صورتی که در 3 ماه گذشته 6 حمله فرد داشته باشد نیز ممکن است توصیه شود.

 

چکار می توانیم بکنیم تا از فرکانس و شدت حملات منیر ممانغت کرد؟

هدف از درمان بین حملات این است تا از شمار حملات جلوگیری یا ممانعت کنیم و شانس کم شنوایی بیشتر و آسیب به سیستم وستیبولار را کاهش دهیم. وزوز، عدم تعادل یا کم شنوایی پیشرونده ممکن است متعاقب بیماری منیر طولانی مدت باشد. برای درمان کم شنوایی ممکن است نیاز به سمعک باشد. همچنین در مواردی که دو گوش به سمت کم شنوایی حسی عصبی شدید تا عمیق برود کاشت حلزون توصیه می شود. 

هم چنین ممکن است رژیم غذایی هیدروپس مثل مصرف کم نمک توصیه می شود. همچنین  به فرد توصیه می شود تا از استرس و عصبانیت پرهیز کند و از مصرف نیکوتین و کافئین بکاهد چونکه ممکن است این عوامل به عنوان محرک شروع حمله در نظر گرفته شوند.

 

در پایان یادآور می شود این مطلب اختصاصی کلینیک سرگیجه و تعادل اسپین خرم آباد می باشد و از جایی کپی نشده است.